Endometriose

Endometriose é uma doença caracterizada pela presença de endométrio fora do útero. O endométrio é a camada que reveste internamente a cavidade uterina e é renovado mensalmente por meio da descamação durante o fluxo menstrual. Em algumas situações este tecido, ao invés de ser eliminado, volta pelas trompas, alcança a cavidade pélvica e abdominal, gerando a endometriose. A doença pode acometer também os ovários, as tubas e outros órgãos como o intestino e a bexiga. As células do endométrio, na pelve, vão funcionar de forma semelhante as que estão revestindo o útero, isso quer dizer que elas vão “menstruar” também e, é essa menstruação no lugar errado que é responsável por grande parte dos sintomas da doença.

Causas

As causas da endometriose, apesar dos inúmeros estudos, ainda são pouco conhecidas, podemos dividir as explicações em duas categorias que vamos chamar de primeiras teorias e aspectos atuais.

Primeiras Teorias
As primeiras explicações sobre o porquê do aparecimento da endometriose foram dadas por dois médicos, Cullen e Meyer, que no final do século XIX propuseram que as células do peritônio ( membrana que reveste a pelve e a maioria dos órgãos) poderiam sofrer uma transformação em células endometriais. Esta teoria jamais foi comprovada, porém, foi utilizada para explicar o aparecimento da doença em mulheres que não menstruavam.

Em 1925 surgiu a primeira teoria que foi cientificamente provada. Coube a Sampsom descrever o fenômeno da menstruação retrógrada. Este autor observou que, durante a menstruação, células do endométrio (camada que reveste a cavidade do útero) voltavam através das tubas e caiam dentro da pelve. A partir daí Sampsom propôs que a causa da endometriose seria o refluxo do tecido endometrial através das tubas durante o fluxo menstrual. Esta teoria foi usada durante quase a totalidade do século passado para explicar a doença. Entretanto, na década de 80 do século passado, descobriu-se que 90% de todas as mulheres têm menstruação retrógrada, e obviamente a endometriose não acomete 90% das mulheres.Este dado fez com que o refluxo de células endometriais durante a menstruação não mais bastasse para explicar a gênese da doença. A pergunta que surgiu foi o porquê de algumas mulheres com menstruação retrógrada desenvolverem a doença e outras, não!?Surgiram então as teorias atuais.

Teorias atuais

Uma das possíveis explicações é conhecida como teoria imunológica. As células que voltam através das tubas e caem na pelve deveriam ser reconhecidas pelo sistema imunológico como não próprias àquela local, depois este mesmo sistema teria o dever de destruir estas células. Talvez em mulheres que desenvolvem a doença alguma falha nos mecanismos de defesa possa acontecer e permitir que as células regurgitadas se implantem e dêem início a doença.
Outra hipótese é a que diz que o endométrio tópico, aquele que reveste o útero, possuiria algumas alterações que facilitariam que estas células, ao atingir a cavidade pélvica virem endometriose. Inúmeras alterações já foram encontradas quando comparamos o endométrio de mulheres com endometriose com o das sem a doença.
Em um futuro próximo provavelmente as duas teorias vão se juntar e explicar de forma conjunta o porquê do aparecimento da endometriose em apenas uma parcela das mulheres com menstruação retrógrada.
Ai surge a pergunta: o que acontece com estas mulheres que de repente desenvolvem uma alteração imunológica e outra na camada que reveste o útero?
Alguns trabalhos têm investigado o papel de alguns poluentes ambientais, principalmente um conhecido como dioxina, na gênese da endometriose. A dioxina é um poluente universal derivado da combustão de plásticos, borrachas, fabricação de produtos químicos e solventes dentre outras fontes.Diversos estudos mostraram que a exposição a este poluente pode levar a alterações no sistema imunológico e também no endométrio. Seria a dioxina responsável por todas as alterações que levam a endometriose. Ai vem a mesma pergunta que fizemos acima com relação a menstruação retrógrada: se todas as mulheres estão expostas a este poluente, por que só algumas desenvolvem a endometriose?!
Mais uma alteração entra em jogo para tentar explicar este fenômeno. A de que alterações genéticas, chamadas de polimorfismos, fariam com que a dioxina não fosse corretamente eliminada do corpo e como conseqüência ela começaria a atuar, levando aos distúrbios já mencionados. Apesar dos inúmeros estudos realizados na última década a causa da endometriose ainda permanece obscura. Quanto mais peças deste enorme quebra-cabeças forem juntadas e conhecermos melhor o porquê da doença seremos capazes de diagnosticar e tratar de forma mais adequada as mulheres com a doença.

Preservação da fertilidade?

Sabemos que quanto maior o grau da doença mais difícil será conseguir uma gestação espontânea.
Mulheres com endometriose leve, se tratadas adequadamente, e a doença não evoluir, tem ótimas chances de, no futuro, quando a gravidez for desejada, conseguir isto de forma natural.
Mas, quando a doença é avançada as dificuldades são maiores. Nestes casos cirurgias extensas ou métodos de reprodução assistida serão necessários.
Dentre as formas da doença que mais preocupam com relação ao potencial futuro de gravidez é o endometrioma (cisto ovariano). Este cisto prejudica o tecido ovariano normal e, quanto maior for, maior o problema. Existem mulheres nas quais, ao remover grandes endometriomas, a quantidade de ovário normal que sobre é tão pequena que não conseguímos mais obter óvulos quando vamos tentar uma fertilização in vitro. Algumas chegam até a parar de produzir óvulos e menstruar (menopausa).
Quando falamos em preservação de fertilidade pensamos em dois aspectos:
O primeiro é o diagnóstico e intervenção (clínica ou cirúrgica) o mais precoce possível, impedindo que a doença avance. Nos casos de cistos de ovário quando estes estão com cerca de 3cm devemos operar para preservar o tecido ovariano normal.
Já em mulheres com doença avançada, com várias cirurgias, em que os ovários já foram operados e que se apresentam, novamente, com endometrioma, devemos pensar no congelamento de óvulos previamente a cirurgia. Este procedimento permite que após a cirurgia, se houver poucos óvulos restantes, possamos contar com a retaguarda de óvulos congelado

Quais as mulheres mais suscetíveis?

Até hoje, ainda não sabemos ao certo quais são as mulheres que têm maior chance de desenvolver a doença. Sem dúvida as que tem algum parente de primeiro grau com o diagnóstico de endometriose devem ficar atentas, pois tem sete vezes mais chance de vir ter a doença.

Outro fator importante é a nuliparidade, ou seja, mulheres que ainda não tiveram filhos, principalmente as acima de 25 anos.
Acredita-se que o estilo de vida da mulher moderna, ou seja, estresse e ansiedade possam estar relacionados à doença, porém, até o momento a relação entre estes fatores e a endometriose ainda não esta provado.
Sabemos que a endometriose é uma doença com componente genético importante. A busca de marcadores genéticos que possam identificar qual mulher esta mais susceptível é de suma importância para que possamos impedir o aparecimento da doença. Diversos marcadores vêm sendo estudados, entretanto, até o momento nenhum foi eficaz em predizer qual mulher esta mais sujeita a ter endometriose.

Infelizmente outros trabalhos são necessários para que este polimorfismo possa ser determinado como um marcador da endometriose.
Por enquanto, o mais importante é ficar atento aos primeiros sintomas! A cólica menstrual!!

Qual a idade mais frequente?

Em diversos livros podemos ler que endometriose é uma doença que acomete mulheres entre os 25 e 35 anos.
Entretanto,sabemos que o tempo entre o início dos sintomas e o diagnóstico definitivo da doença é de cerca de oito anos!!
Portanto, se fazemos o diagnóstico com 25-35 anos e a doença já começou faz tempo!
Por isso, acredita-se que a endometriose , em muitos casos, começa na adolescência! O diagnóstico que é tardio!
Jovens com cólicas menstruais de forte intensidade podem ter endometriose. É muito importante que façamos o diagnóstico e comecemos a tratar, antes que a doença progrida!

Sintomas

Cólica menstrual (Dismenorréia)
O principal sintoma é sem dúvida a cólica menstrual. Sempre que a mulher tiver cólicas de difícil tratamento com as medicações convencionais deve-se suspeitar de endometriose. Uma das principais causas da demora no diagnóstico da doença é a não valorização adequada da cólica menstrual. Não é infrequente vermos pacientes referindo que cólicas são normais, que “depois que casar passa” ou que a adolescente esta exagerando nos sintomas por problemas emocionais. Se a cólica já existe há algum tempo, os analgésicos e antiinflamatórios já não aliviam muito, às vezes precisa ficar de cama durante a menstruação, converse com seu ginecologista sobre endometriose.
Por que as mulheres com endometriose têm cólicas? Os implantes da doença localizados no peritônio funcionam de forma semelhante ao endométrio normalmente localizado. Ou seja, responde aos estímulos hormonais e, portanto, “menstrua” no final do ciclo menstrual. Esta menstruação no local errado leva a dor principalmente devido à secreção de uma substância denominada prostaglândina. A prostaglândina irrita os receptores para a dor presentes no peritônio, e como isso acontece concomitante ao fluxo menstrual a paciente refere cólica durante o fluxo menstrual.

Dor durante a relação sexual (Dispareunia)

Aproximadamente 30% das mulheres com endometriose vão referir dor durante o ato sexual. Geralmente a queixa inicial é apenas um incomodo e, com o passar do tempo começa a ser de dor. Esta dor é progressiva e, em estágios avançados torna impossível a relação sexual, levando a inúmeros problemas conjugais.
Por que mulheres com endometriose têm dor á relação sexual?
O local mais freqüente onde encontramos a endometriose é no ligamento útero-sacro. Este ligamento fica atrás do útero, em íntimo contato com a vagina. O implante, com a secreção de inúmeras substâncias, principalmente as prostaglândinas levam à um processo inflamatório. Todo vez que mexemos em um local onde há inflamação temos dor. É por isso que mulheres com endometriose podem ter dor à relação sexual.

Infertilidade

Cerca de 40% das mulheres com infertilidade tem endometriose. E muitas com endometriose vão ter alguma dificuldade na hora de engravidar.
Por que mulheres com endometriose têm dificuldade para engravidar?
Existem diversos estágios da doença, que podemos sintetizar em: endometriose leve ou endometriose avançada. Quando a mulher tem endometriose avançada a explicação do porquê da infertilidade é fácil. Neste estágio há inúmeras aderências na pelve. O útero gruda no intestino, as tubas grudam nos ovários e assim por diante. Esta alteração na anatomia da pelve dificulta muito que o óvulo encontre o espermatozóide e, portanto a mulher não consegue engravidar.
Já quando a endometriose é leve a explicação não é tão fácil. Provavelmente o ambiente peritoneal bastante inflamado altera a motilidade tubária, a postura ovular, pode também, alterar os espermatozóides e o óvulo. De qualquer forma sabemos que há uma relação importante entre infertilidade e endometriose, porém se tratada no início a doença não vai prejudicar uma futura gestação natural.

Cisto de ovário (Endometrioma)
Algumas mulheres descobrem que tem endometriose só quando aparece um cisto de ovário em uma ultra-sonografia de rotina. Este cisto, denominado de endometrioma se forma devido ao implante de endometriose dentro do ovário. Este implante começa a se dividir e “menstruar” ao final de cada ciclo, formando um cisto. O endometrioma pode, com o passar do tempo, crescer e danificar o restante do ovário sadio, por isso sempre que houver suspeita de crescimento ele deve ser removido cirurgicamente, visando preservar a maior quantidade possível de ovário sadio, não prejudicando assim, uma futura gestação.

Outros sintomas
Alterações menstruais: ao contrário do que muita gente pensa a endometriose não causa alterações no ciclo menstrual. A mulher pode ter a doença e menstruar normalmente, com exceção é claro a presença de cólicas!
Sintomas intestinais: a mulher com endometriose pode apresentar aumento do hábito intestinal durante a menstruação. Isto se deve a secreção de prostaglândinas pelos implantes da doença. A prostaglândina estimula a contração do intestino, fazendo com que a mulher vá ao banheiro um número maior de vezes durante o fluxo menstrual. Já, quando a doença é avançada, e o intestino grosso pode ser acometido e os sintomas se tornam mais exuberantes. Sangramento ao evacuar, sensação de querer ir ao banheiro toda hora e dificuldade para evacuar são sinais de que a doença já avançou.
Sintomas urinários: a endometriose pode se implantar na parede da bexiga e, devido à inflamação irritar o órgão. Esta irritação faz com que a mulher tenha dor ao urinar, vá ao banheiro diversas vezes ao dia e tenha dificuldade de segurar a urina quando a bexiga esta cheia. Apesar de pouco freqüente fique atenta as alterações urinárias.

Diagnóstico

Vivemos, nos dias de hoje, um grande problema em relação ao diagnóstico da endometriose! Estudos, em diversos países, incluindo o Brasil, mostram que existe uma demora acentuada entre o início dos sintomas e o diagnóstico definitivo da doença.
Em qualquer livro ou texto que fale sobre endometriose você vai ler que o diagnóstico é anato-patológico, ou seja, há necessidade de uma cirurgia, biópsia e estudo do tecido retirado por um patologista. Hoje em dia, só com a história e o exame ginecológico já podemos saber, com alto índice de acerto, se a mulher tem ou não endometriose.
Mulheres jovens, com queixa de cólicas menstruais progressivas, em alguns casos dor à relação sexual, provavelmente têm endometriose. E, portanto, já estamos aptos a iniciarmos o tratamento!
Cólicas que não melhoram com as medicações antiespasmódicas, antiinflamatórias ou com pílula anticoncepcional, não são normais!!!!!!
Existe algum exame, de sangue ou de imagem, que pode ajudar no diagnóstico?
Você provavelmente já ouviu, ou vai ouvir falar de um exame de sangue chamado CA-125! Ele foi usado durante muito tempo no auxílio do diagnóstico de endometriose, entretanto, sua sensibilidade é baixa. Isso quer dizer que poucas mulheres com endometriose têm aumento do CA-125! Na maioria das mulheres com a doença (60%) o exame pode estar normal! Talvez ele mais atrapalha do que ajude! Se o médico esta frente a uma mulher na qual a suspeita é de endometriose e o CA-125 estiver normal ele talvez fique receoso ou não confie no seu raciocínio clínico e ai não vai intervir! Isso faz com que a paciente vá embora sem diagnóstico! Talvez este exame seja um dos culpados pela demora no diagnóstico e tratamento da doença.
Exames de imagem, ultra-sonografia, tomografia ou ressonância magnética não servem para o diagnóstico da doença. Eles são úteis em alguns casos para programarmos melhor o tratamento.
Atualmente, como Chefe do Setor de Endometriose da UNIFESP-Escola Paulista de Medicina, venho trabalhando, cada vez mais, para que haja maior conhecimento sobre a doença e consequentemente, um diagnóstico mais precoce.

Quero engravidar, como faço?

A endometriose pode levar a infertilidade, porém, hoje em dia dispomos de inúmeras técnicas de reprodução assistida que podem ajudar a portadora da doença a engravidar. Outros fatores, como o tempo de infertilidade, tratamentos anteriores, se as tubas estão obstruídas ou não e principalmente a idade, devem ser levados em consideração. Após a avaliação de todos estes critérios, podemos decidir qual melhor opção para conseguir a gravidez. Se métodos simples como estímulo da ovulação e coito programado e inseminação artificial ou métodos mais complexos com a fertilização in vitro e ICSI (bebê de proveta).
Se a endometriose é leve, na maioria das vezes, uma medicação para “secar” o processo inflamatório peritoneal, como os análogos do GnRH, podem ajudar a mulher a conseguir uma gestação natural. Óbvio que para isso as tubas devem estar Ok (e o marido também!). SE depois de algum tempo a gestação não acontece podemos pensar na inseminação intra-uterina ou na cirurgia. Poucos casos vão precisar de métodos de alta complexidade.
Já em casos de doença avançada a coisa complica. Na maioria dos casos as tubas estão comprometidas, ai só resta a fertilização in vitro com injeção intracitoplasmática de espermatozóides (FIV/ICSI). Se as tubas estão preservadas pode-se tentar a cirurgia, principalmente se dor for uma queixa importante. Após a cirurgia esperamos, em média, seis meses para que a gravidez aconteça. Se não acontecer, devemos pensar em FIV/ICSI.
Relembrando que, os outros fatores devem ser considerados!

Endometriose intestinal

A endometriose pode acometer diversos órgãos fora da pelve. O mais frequentemente envolvido é o intestino. Quando a doença progride as lesões que estão na parte posterior do útero acabam grudando no reto ou sigmóide (parte final do intestino) e, como a parede destes órgãos é mais frágil do que a parede do útero, as lesões acabam por invadir a parede intestinal.
Para o correto diagnóstico desta forma da doença os exames de imagem são fundamentais!
Dentre os disponíveis salientamos a ressonância magnética e a ultrassonografia vaginal especializada com preparo intestinal.
Sempre é bom, ao pensarmos em cirurgia termos dois tipos diferentes de exames de imagem, eles acabam se complementando e ajudando na programação cirúrgica.
O tratamento desta forma da doença é, na maioria das vezes, cirúrgico. O tratamento medicamentosos é pouco eficaz na doença intestinal.
A cirurgia é complexa, dependendo do tamanho da lesão e do grau de infiltração da doença na parede intestinal, a ressecção intestinal com posterior anastomose ou a remoção apenas do nódulo são indicadas.
Esta cirurgia deve ser realizada por equipe multidisciplinar, obrigatoriamente um cirurgião gastrintestinal deve estar presente.
A internação hospitalar bem como a recuperação é um pouco mais demorada do que na laparoscopia para tratamento da endometriose não intestinal.
Apesar da complexidade do procedimento, por vezes é a única forma de restabelecermos a qualidade de vida da mulher!!

Laparoscopia

Videolaparoscopia ou laparoscopia é uma cirurgia minimamente invasiva usada para dois objetivos: diagnóstico e tratamento. É a melhor forma de tratar a endometriose e diversas outras doenças ginecológicas, como cistos de ovário, miomas dentre outras. Nessa cirurgia, após anestesia geral são realizadas pequenos cortes, geralmente um na região do umbigo de 1 cm e dois ou três outros logo acima da linha dos pelos pubianos, onde se insere uma ótica e outros instrumentos cirúrgicos. Com a ótica podemos visualizar toda a pelve e abdômen, permitindo o diagnóstico de qualquer alteração. Através da inserção de instrumentos pelas outras incisões podemos operar e tratar a maioria das doenças ginecológicas.
Existem diversas vantagens quando comparamos a laparoscopia com a cirurgia tradicional. O tempo de hospitalização é de aproximadamente 24 horas, muito menor do que nas cirurgias tradicionais, e o retorno da paciente para as suas atividades rotineiras também é muito mais precoce. Apesar dos inúmeros benefícios quando comparamos a laparoscopia com a cirurgia tradicional a presença de dor leve a moderada é muito comum, portanto, deve-se tomar alguns cuidados principalmente na primeira semana após a cirurgia. A Fisioterapia pode ajudar neste período de recuperação.